Las  anomalías estructurales del aparato reproductor femenino se manifiestan en diferentes momentos cronológicos de la vida, la mayoría de las anomalías de los genitales externos se manifiestan desde el nacimiento, en tanto que las anomalías obstructivas y no obstructivas del aparato reproductor se manifiestan no sólo al nacimiento, sino durante la niñez, la pubertad, durante la menarca, en la adolescencia o en etapas posteriores de la vida

El himen imperforado es el trastorno estructural más frecuente del sistema de los conductos Müllerianos, que ocurre en el quinto mes de gestación

El himen imperforado es una patología infrecuente; ocurre aproximadamente en el 0.1% de las recién nacidas. Puede acompañarse de otras malformaciones urogenitales, como agenesia renal.

Generalmente es asintomático, hasta que en la menarquía se acumula la sangre en los genitales internos. Otra forma de presentación en recién nacidas o lactantes es la presencia de una masa abdominal.

 La sospecha diagnóstica se realiza en base al interrogatorio y los estudios de imagen.

El aparato reproductor deriva embriológicamente del seno  urogenital y de los conductos de Müller.  El seno urogenital da lugar a la formación del vestíbulo, del himen y del tercio inferior de vagina; de los conductos de Müller derivan los dos tercios superiores de la vagina, el cérvix,  el útero y las trompas. Las anomalías del aparato reproductor femenino son resultado de alguno de los siguientes trastornos: agenesia, hipoplasia, fusión vertical (anormalidades de la canalización como consecuencia del contacto anormal con el seno urogenital), fusión lateral (duplicación), o reabsorción (tabiques).

 El himen imperforado se debe a la falta de canalización del tejido conjuntivo que conforma el himen,  lo que ocasiona que permanezca ocluida la salida de la vagina, debido a la persistencia de una porción de la membrana urogenital que ocurre cuando el mesodermo invade anormalmente esta membrana.

La frecuencia del himen imperforado varía entre 0.5 y 1 en 1,000 casos. Aparece en dos etapas de la vida: en la época neonatal y en la pubertad. Su presentación suele ser esporádica, aunque se han descrito casos de familiares debidos a herencia autosómica recesiva.

Esta malformación no suele diagnosticarse durante los primeros años de vida, ya que por lo general no se realiza una exploración minuciosa de los genitales externos de la recién nacida o de la niña. Si la malformación se detecta en niñas pequeñas se le conoce como hidrocolpos; en niñas púberes, criptomenorrea. El modo en que se manifiesta es variable. La asociación con otras malformaciones es infrecuente.

La retención de sangre en el interior de los genitales de las niñas se observa con relativa frecuencia y depende del defecto estructural que la causa y de la cantidad de sangre acumulada. Se puede localizar en la vagina (hematocolpos), en el útero (hematómetra) o en las trompas de Falopio (hematosalpinx). Cuando se retrasa el diagnóstico puede producirse menstruación retrógrada a través de la trompa de Falopio (salpingohematometra), en todo el sistema (hematocolpouterosalpingooforectasia) o inclusive puede derramarse  a cavidad peritoneal si la tensión intraluminal rebasa ciertos límites, a lo cual se ha dado un importante papel en la génesis de la endometriosis.

El cuadro clínico del hematocolpos esta dado por alguno o varios de los siguientes trastornos: amenorrea primaria (criptomenorrea), desarrollo púberal avanzado, dolor y distensión abdominal, masa palpable a nivel del hipogastrio, prominencia del himen y aumento de la red capilar, cuando en el examen físico se realiza la separación de los labios menores y al tacto rectal se nota que la vagina ocupada. Se han descrito casos con sintomatología del aparato genitourinario como disuria recurrente, tenesmo y dolor lumbar.

El flujo menstrual atrapado, llena en forma primaria la vagina y por comunicación al útero, se manifiesta como una masa abdominal. Si no se diagnostica el problema, la sangre puede, en forma retrógrada, ocasionar una salpingohematometra o hematosalpinx. Si tiene lugar una retención urinaria se debe a la compresión de la vejiga y de la uretra. El diagnóstico tardío de esta patología –himen imperforado puede ser causa de endometriosis, adenosis vaginal y hemoperitoneo.

Por sus características peculiares esta patología también puede causar torsión de los anexos e hidronefrosis.

El diagnóstico de himen imperforado se puede realizar in utero en el segundo trimestre del embarazo por medio de una ecografía fetal. El hallazgo de un hidrometrocolpos in útero tiene el interés de inducir la búsqueda de malformaciones renales.

La ecografía pélvica facilita el diagnóstico preoperatorio correcto de himen imperforado. Este estudio permite la rápida comprobación del diagnóstico clínico y la exclusión de otras malformaciones genitales. El diagnóstico temprano se puede realizar explorando a la niña recién nacida o cuando hay una producción excesiva de moco cervical que al acumularse, se comporta como un hidrocolpos.

Cuando no se diagnóstica, por lo general sigue un periodo asintomático hasta la pubertad, cuando se inicia la menarquía y las sucesivas menstruaciones; la sangre comienza a acumularse en la cavidad vaginal y el fenómeno se conoce como criptomenorrea.

En el diagnóstico diferencial, se deben considerar: adherencias labiales, septo vaginal obstructivo o parcialmente obstructivo; quiste vaginal o de ovario, agenesia vaginal (Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) con o sin la presencia de útero o endometrio funcional; feminización testicular; prolapso ureteral, ureterocele, quiste parauretral, rabdomiosarcoma vaginal y retención vesical.

El tratamiento de elección es la plastia del himen: apertura de la membrana himeneal. La técnica quirúrgica más aceptable es la descrita por Rock, que consiste en efectuar incisiones estrelladas a través de la membrana himeneal con escisión de los bordes.

Se han descrito otras técnicas quirúrgicas como la de Pozz que consiste en incidir el himen y los músculos constrictores a las 5 y 7 horarias de manera radial. Esta técnica tiene la finalidad de agrandar el orificio vaginal.

La técnica de Graber propone una hemisección inferior y radiada del himen con sección muscular de los constrictores.

La técnica de Capraro consiste en una sección himeneal sagital, que proporciona un himen labiado, es la única técnica que conserva la integridad del himen.

No debe realizarse laparotomía exploradora. Por un abordaje del introito vaginal se coloca inicialmente una sonda Foley para vigilar la uretra y no lesionarla al momento de realizar la himenoplastia; posteriormente se drena el contenido de retención del útero y se realiza un aseo exhaustivo. Se vigila a la paciente por 24 horas y se le puede egresar en 48 horas. No deben introducirse aspirador o dilatadores con fines de un aseo exhaustivo. Se prefiere la compresión bimanual.

Entre las complicaciones del tratamiento se han señalado la formación de un anillo himeneal con dispareunia y retención urinaria.

En el caso de una masa abdominal, la valoración debe incluir la revisión del introito vaginal. Sin embargo, el pedíatra no la realiza de manera sistemática en la exploración inicial ni en consultas subsecuentes, lo que retrasa  el diagnóstico de la patología del himen a cualquier edad. Además, se cometen errores en el abordaje diagnóstico, lo que lleva a realizar laparotomías innecesarias.

Es muy importante el interrogatorio y tener en mente la posibilidad de himen imperforado en niñas recién nacidas cuando acuden al pediatra o al cirujano pediatra, y en adolescentes que muestran vello púbico y desarrollo de glándulas mamarias con amenorrea, en cuyo caso se debe sospechar himen imperforado. Esto debe corroborarse clínicamente y por ultrasonido.

Se pueden cometer errores muy graves, desde un abordaje abdominal mal indicado, hasta cirugías mutilantes por un mal diagnóstico.

El diagnóstico correcto de apendicitis aguda durante la gestación representa un gran desafío, puesto que los signos y síntomas pueden variar dependiendo del trimestre en el cual se presenta la enfermedad, requiere un alto nivel de sospecha y destreza clínica y no confiar solamente en los signos clásicos y pruebas diagnósticas.

La sola condición del embarazo no aumenta el riesgo de padecer apendicitis aguda, incluso hay reportes que sugieren un posible efecto protector del embarazo para padecer esta enfermedad.

Sin embargo, la no sospecha de esta enfermedad, así como el retraso en su diagnóstico, por las modificaciones  fisiológicas y anatómicas presentes durante la gestación, tales como náusea, leucocitosis y desplazamiento progresivo del apéndice hacia una posición más cefálica, hacen que este grupo de pacientes esté expuesto a sufrir un mayor índice de complicaciones, tales como perforación, infección y trabajo de parto pretérmino y en algunas ocasiones la pérdida del embarazo, incluso la muerte materna y fetal.

Durante los últimos años a nivel mundial se han redoblado los esfuerzos para reducir la mortalidad maternoperinatal y, aunque, la apendicitis durante el embarazo es poco frecuente sabemos que es una enfermedad  que puede complicar su evolución y que el retraso en su  tratamiento se relaciona con un incremento de la morbimortalidad materna y fetal.

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, transversal en el que se revisaron los expedientes clínicos de pacientes embarazadas, con diagnóstico de apendicitis aguda, operadas de apendicetomía. En un periodo de 3 años comprendido del 1 de marzo del 2007 al 28 de febrero de 2010.

Las variables que se analizaron fueron: edad materna, edad gestacional, datos clínicos, tiempo de evolución, tipo de abordaje quirúrgico, complicaciones, mortalidad materna y mortalidad fetal.

Se utilizó estadística descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes.

Se analizaron 24 pacientes embarazadas con diagnóstico de apendicitis aguda que fueron sometidas a apendicetomía. El promedio de edad de las pacientes fue de 24 años con un rango de 16 a 38 años.

Durante el periodo de estudio se presentaron un total de 14,593 nacidos vivos por lo que la proporción de embarazadas con apendicitis aguda fue de 0.16%.

Durante el periodo de estudio se operaron 634 mujeres por apendicitis aguda, de las cuales 24 estaban embarazadas lo que representa el 3.7%, para una relación de embarazadas vs no embarazadas de 1:26.

La edad gestacional tuvo un rango de 5 a 29 semanas con un promedio de 14.6 semanas. Sin embargo, la semana 8 fue la más afectada con cinco casos en total, seguida por la semana 29 con tres casos. El mayor número de casos se presentó durante el primer trimestre con un total de 13 (54%), cinco casos en el segundo trimestre (21%) y seis casos durante el tercer trimestre (25%).

El tiempo de evolución varió de 12 a 72 horas con un promedio de 37 horas, 11 pacientes presentaron 24 horas de evolución (46%).

Respecto a los datos clínicos, el dolor abdominal se presentó en el 100% de las pacientes, seguido de náusea y vómito en 12 pacientes (50%), fiebre en 6 pacientes (25%) y finalmente diarrea en 4 pacientes (16.6%). Los signos apendiculares reportados fueron signo de Mc Burney en 19 pacientes (79%), signo de Von Blumberg en 7 pacientes (29%) y signo de Rovsing en 7 pacientes (29%). Sólo cinco pacientes presentaron los tres signos antes mencionados (21%).

El tipo de abordaje quirúrgico más frecuente fue por línea media con 18 casos (75%) y 6 casos fueron abordados mediante incisión de Mc Burney (25%).

Se presentaron complicaciones en nueve pacientes (37%), de las cuales la más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica con  tres casos  (12%), seguidos de seroma en dos casos (8%), pérdida del embarazo en dos pacientes (8%), un caso con sepsis abdominal (4%) y un caso más presentó fístula cecocutánea (4%).

No se presentó mortalidad materna, pero se presentaron dos casos de mortalidad fetal (8%).

El  embarazo  no  aumenta  el  riesgo  de  padecer  apendicitis aguda. Por la misma razón, la frecuencia de esta enfermedad no varía cuando se compara con la población general. Sin embargo, los cambios que el embarazo produce en el organismo de la mujer hacen que la apendicitis aguda adquiera características peculiares durante este periodo, particularmente durante el tercer trimestre, haciendo variar sus manifestaciones clínicas y dificultando por lo mismo su diagnóstico y su tratamiento oportuno.

En el presente estudio encontramos una incidencia de 1 por cada 608 embarazos, lo que difiere con lo reportado en la literatura, ya que algunos autores reportan una incidencia aproximada de 1 por cada 1,000 embarazos e incluso algunos estudios reportan incidencias de 1 por cada 1,500 embarazos.

Nosotros atribuimos esta mayor incidencia a un mayor número de embarazos en nuestro medio, en un periodo relativamente corto de tiempo (14,593 embarazos en 3 años). Por lo que es necesario seguir pendientes del comportamiento de esta enfermedad en los próximos años. Expresándolo en porcentaje, la proporción de pacientes embarazadas con apendicitis aguda fue de 0.16%, lo cual contrasta con algunos reportes en donde se mencionan porcentajes de 0.05 a 0.07%.

La  edad  materna  promedio  en  el  presente  estudio fue de 24 años, lo cual coincide con lo reportado por la literatura, en donde se reportan promedios de edad de 25 a 28 años.

La edad gestacional promedio fue de 14.6 semanas. Sin embargo, el trimestre en el que se presentó el mayor número de casos fue durante el primero, con un total de 13 pacientes que corresponden al 54%, lo cual difiere importantemente con lo reportado en la literatura, en donde el segundo trimestre se reporta como el más afectado.

 Así mismo, otros estudios han reportado una mayor afectación durante el tercer trimestre.

En nuestro estudio el segundo trimestre sólo se vio afectado en el 21% de los casos, lo que difiere con algunos estudios en los que se reporta un 59% de afectación durante el segundo trimestre.

El  dolor  abdominal  se  presentó  en  el  100%  de  las pacientes, seguido por náusea y vómito, los cuales se presentaron en el 50% de nuestras pacientes, lo cual es muy similar a lo reportado por la literatura.

El signo de Mc Burney se presentó en 19 pacientes (79%), el signo de Von Blumberg se encontró en 7 pacientes (29%) al igual que el signo de Rovsing. Sólo en 5 pacientes (21%) se presentaron los tres signos mencionados, esto es diferente de lo reportado por Álvarez et al quien encontró en su serie que el signo de Von Blumberg estuvo presente en el 100% de las pacientes.

Nosotros encontramos un tiempo de evolución de 24 horas en 11 pacientes (46%), 5 pacientes tuvieron un tiempo de 48 horas (21%) y 4 pacientes tuvieron de 72 horas (17%), lo cual es muy similar a lo reportado por algunos autores como Gómez-Montes quien encontró 46% con 24 horas o más y 23% con 48 horas. Sin embargo otros autores reportan un 80% con 24 horas o menos de evolución, lo cual puede atribuirse al tipo de población que acude a los diferentes hospitales, ya que en las instituciones privadas habitualmente los pacientes acuden a solicitar atención médica de manera más temprana.

Respecto  al  tipo  de  abordaje  quirúrgico,  nosotros encontramos dos tipos de abordaje: 18 pacientes con  abordaje por línea media (75%) y sólo 6 pacientes con abordaje tipo Mc Burney (25%), lo cual difiere con lo reportado en la literatura en donde se reporta la incisión de Mc Burney en 54% de los casos y la incisión media sólo se realiza en el 23%.

 La explicación que encontramos es la preferencia particular de cada cirujano.

En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas nosotros encontramos que se presentaron en nueve pacientes (37%), de las cuales la más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica en tres pacientes (13%), le siguieron otras tales como seroma en dos pacientes (8%). Se presentó una paciente con sepsis abdominal (4%) y una más con fístula colocutánea (4%).

Respecto a este tipo de complicaciones prácticamente no se  reportan en  la literatura, ya que la mayoría de los estudios enfocan sus reportes a la presencia de complicaciones que repercuten en el embarazo, como es la pérdida del producto de la  gestación  y  la  mortalidad  materna.

Por lo tanto, podemos concluir que el primer trimestre del embarazo fue el más afectado con un 54%. La complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica seguida por la pérdida temprana del embarazo con 8%. Finalmente, el 66% de las embarazadas se encuentran en el grupo de edad de 16 a 25 años y no hubo mor talidad materna a causa de esta enfermedad.

Fuente: medigraphic 

Salvador Flores-Ramírez, José Luis Flores-Morales, Adolfo Fuentes-Rivas